NOWE
SPOJRZENIE NA BÓL
ZOBACZ CAŁY PORADNIK: Receptana ból. Jak diagnozować i leczyć chroniczny ból bez interwencji chirurgicznej>>>
Co prawda nie doczekaliśmy się jeszcze
specjalizacji, którą cechowałoby zunifikowane spojrzenie na problem bólu, ale
coraz częściej kwestionujemy istniejący porządek. W lutym 2011 roku
American College of Physicians opublikowało artykuł opowiadający się za
zaprzestaniem wykorzystywania rezonansu magnetycznego w diagnostyce bólu
odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Autorzy tekstu zwrócili uwagę, że w 85%
przypadków badania nie wykazały zniekształceń kręgosłupa (tj. przepukliny czy
stenozy) ani żadnych chorób. W tych wypadkach przyczynę bólu określono
jako „nieswoistą”. Zauważono, że wspomniane wcześniej badania skutkują zbędną
terapią i niepotrzebnymi zabiegami oraz zwiększeniem kosztów leczenia.
Podkreślono także fakt, że posługując się przy identyfikacji zniekształceń
złożonymi terminami medycznymi, niezrozumiałymi dla zwykłych ludzi, lekarz tylko
dodatkowo stresuje pacjenta. Nie sposób pominąć ani zignorować znaczenia tego
ostatniego odkrycia.
Zaobserwowałem, że po zdiagnozowaniu jakiejś
choroby pacjenci koncentrują się wyłącznie na użytej terminologii medycznej ze
względu na jej złowieszcze brzmienie. Kiedy tak się dzieje, to znaczy kiedy
zapominają o znaczeniu słów, zaczynają wierzyć, że coś poszło nie tak
i łatwiej zgadzają się na niepotrzebne, skomplikowane zabiegi. Mechanizm
ten świetnie ilustruje przykład stenozy kręgosłupa. Brzmi okropnie, ale
„stenoza” oznacza po prostu zwężenie i nawet jeśli przybierze bardzo
łagodną, bezobjawową postać, pacjent może dać się namówić na zabieg
chirurgiczny albo zbędną terapię, ponieważ sama nazwa schorzenia wywołuje
w nim lęk.
American College of Physicians podparło
wnioski zawarte w opublikowanym artykule licznymi badaniami. Faktem jest,
że od kilkudziesięciu lat temat leczenia bólu przyciąga coraz więcej badaczy.
Pierwsza analiza zależności między wynikami rezonansu magnetycznego a bólem
została opublikowana w 1994 roku. Wykazano w niej, że ok. 70% osób,
u których stwierdzono przepuklinę, nie uskarżało się na ból.
Analogiczny problem poruszał artykuł The
Pain May Be Real, but the Scan Is Deceiving („Ból może być prawdziwy, ale
prześwietlenie wprowadza w błąd”) autorstwa Giny Kolaty, opublikowany
w 2008 roku na łamach „New York Timesa”. Autorka zauważyła, że badanie
przy użyciu rezonansu magnetycznego skutkuje zdiagnozowaniem zaburzeń
systemowych w równej mierze u osób cierpiących na ból, jak i u tych,
które tego problemu nie mają, co sugerowałoby, że to nie zniekształcenia są
jego przyczyną. W artykule zacytowano dr. Davida Felsona, kierownika
Katedry Medycyny i Epidemiologii w Boston University Medical School:
„Za każdym razem, kiedy uzyskujemy dostęp do nowej technologii umożliwiającej
lepsze zrozumienie struktur, do których wcześniej nie mieliśmy wglądu,
powtarzamy: »Boże drogi, spójrzcie tylko na te wszystkie zaburzenia. Mogą być
groźne...« Niekiedy są, kiedy indziej niekoniecznie, ale w efekcie
przykładamy do nich większą uwagę, niż powinniśmy”.
David Felson zgłębiał to zagadnienie
w swoich badaniach. W artykule opublikowanym we wrześniu 2011 roku na
łamach „The New England Journal of Medicine” czytamy, że jego zespół
zaobserwował interesującą zależność: rozerwanie łąkotki było równie powszechne
u osób cierpiących na artretyzm kolan i skarżących się na ból, co
u tych, które pomimo choroby bólu nie doświadczyły. Uszkodzenie pojawiało
się wraz z artretyzmem i stanowiło jeden z elementów zmian zwyrodnieniowych.
Znaczy to tyle, że wyleczenie łąkotki nie wyeliminowałoby bólu.
Dr James Andrews, znany ortopeda sportowy
z Gulf Breeze na Florydzie, postanowił zweryfikować swoje podejrzenie, że
badanie rezonansem magnetycznym – któremu poddawani są niemal wszyscy zawodowi
(i nie tylko) sportowcy – może poskutkować wyciągnięciem błędnych wniosków.
W tym celu prześwietlił barki 31 całkowicie zdrowych zawodowych graczy
w baseball, a dokładniej miotaczy.
Żaden z uczestników eksperymentu nie
doznał kontuzji i nie odczuwał bólu. Mimo to u 90% badanych
obrazowanie pokazało zaburzenia budowy chrząstki, a u 87% – ścięgien
pierścienia rotatorów. „Jeśli szukasz powodu, żeby wykonać operację barku
miotacza, po prostu zrób mu rezonans magnetyczny” – podsumował swoje ustalenia
dr Andrews.
Na problem zależności między badaniem
rezonansem magnetycznym a zdefiniowaniem źródła bólu można też spojrzeć
z innej perspektywy:
statystyk
dotyczących zabiegów chirurgicznych wykonanych na zdiagnozowanych w ten
sposób zaburzeniach strukturalnych.
W 2002 roku na łamach „The New England
Journal of Medicine” ukazał się artykuł podsumowujący badania dotyczące
korelacji między chirurgicznym leczeniem artretyzmu kolana a uczuciem bólu
w stawie. U wszystkich pacjentów biorących udział w badaniu to
właśnie reumatoidalne zapalenie stawów uznano za źródło bólu. Chorych
podzielono na trzy grupy: pierwszą poddano artroskopowemu oczyszczeniu kolana
z chorej tkanki, drugą płukaniu stawów, a trzeciej zaserwowano placebo.
Ani pacjenci, ani oceniający nie wiedzieli, do której grupy trafiły
poszczególne osoby. Nie dopatrzono się żadnych różnic między efektami
osiągniętymi dzięki faktycznym zabiegom a placebo. Wnioski były zwięzłe
i jednoznaczne: „U pacjentów cierpiących na zapalenie kostno-stawowe
kolana efekt zmniejszenia uczucia bólu oraz poprawa funkcjonowania stawu
osiągnięte dzięki zastosowaniu artroskopii nie wykraczały poza skuteczność
zabiegu placebo”. Ważne jest, aby czytelnik zrozumiał, czym jest „grupa
placebo”. Jeśli stan pacjenta należącego do tej grupy ulega poprawie, to dzieje
się tak wyłącznie dzięki jego przekonaniu, że lekarze zastosowali wobec niego
jakąś terapię leczniczą. W naszym przypadku pacjenci z grupy placebo
odczuwający osłabnięcie bólu poczuli ulgę wyłącznie dzięki wierze. Żeby poznać
faktyczną efektywność zabiegu, musimy w grupie, którą poddano prawdziwej
terapii, pominąć tylu pacjentów, ilu w grupie placebo odczuło ulgę –
dlatego że również oni mogli poczuć ten efekt. Ponieważ nie dopatrzono się różnic
między wynikami w poszczególnych grupach, sugerowałoby to, że zabieg nie
odegrał większej roli w ukojeniu bólu. To ostateczny dowód na to, że to
nie artretyzm powoduje ból kolan.
Co prawda badania nad efektem placebo są
interesujące, ale moim zdaniem najwyraźniejszym powodem tego, że
przeprowadzanie operacji na podstawie diagnozy wskazującej na zmianę
strukturalną powinniśmy traktować jako bezzasadne, jest fakt wyodrębnienia się
tzw. „zespołu nieudanej operacji kręgosłupa”. Kilka lat temu odsetek nieudanych
zabiegów chirurgicznych odcinka szyjnego i kręgosłupa wzrósł do tego
stopnia, że środowisko medyczne ukuło specjalną nazwę dla przypadków,
w których pacjent po zabiegu odczuwa większy ból niż przed nim.
Fatalne efekty operacji pleców nie są żadną
tajemnicą. W artykule opublikowanym na łamach periodyku medycznego „Spine”
zwrócono uwagę, że zabieg spondylodezy nie powiódł się w 74% przypadków.
W grupie, w której spondylodeza miała rozwiązać problem bólu odcinka
lędźwiowego kręgosłupa, tylko 26% osób poddanych operacji wróciło do
wykonywania swoich obowiązków (odsetek ten wyniósł 67% w grupie,
w której pominięto rozwiązanie chirurgiczne). Dane są zatrważające.
W 27% przypadków konieczne było przeprowadzenie kolejnego zabiegu
w celu naprawienia popełnionych błędów. W grupie poddanej
spondylodezie odcinka lędźwiowego u 36% pacjentów doszło do komplikacji.
Wśród osób poddanych operacji odsetek pacjentów stale upośledzonych wyniósł 11%
(2% w przypadku rozwiązań niechirurgicznych).
Na szczęście wiele ośrodków medycznych
zgadza się co do tego, że przepuklina widoczna na rezonansie magnetycznym
niekoniecznie musi stanowić przyczynę bólu lędźwiowego odcinka kręgosłupa.
W publikowanym przez Cleveland Clinic „Arthritis Advisor” z lipca
2011 roku czytamy, że: „Ból ma zwykle pochodzenie mięśniowe” oraz: „Chirurgia
kręgosłupa zyskała złą sławę za sprawą operacji spondyledozy wykonywanych
pomimo braku przesłanki niestabilności kręgosłupa. To, co pacjenci widzą na
rezonansie magnetycznym – czyli zniekształcenie dysku – skłania ich do poddania
się zabiegowi chirurgicznemu. To najgorsza z możliwych opcji, ponieważ nie
wiedzą, czy to akurat dysk jest źródłem bólu. Degeneracja dysku jest naturalną
konsekwencją procesu starzenia się; prędzej czy później dotyka wszystkich”.
Nie
trzeba wertować dzienników medycznych w poszukiwaniu adekwatnych artykułów
ani wsłuchiwać się w głos szanowanych instytucji, żeby znaleźć dowody
potwierdzające błędność założeń leczenia problemu bólu w obecnym systemie.
Wystarczy świadectwo najbliższej rodziny i przyjaciół, którzy poddali się
terapii mającej zniwelować ich ból. Ta sfera medycyny całkowicie wymknęła się
spod kontroli i konieczne było wprowadzenie uregulowań prawnych hamujących
jej samowolę. Poza tym, jeśli się nad tym zastanowić, to idea walki
z bólem wydaje się dziwaczna i przestarzała. Medycyna powinna
skoncentrować swoje wysiłki na wyeliminowaniu bólu, a nie na jego
łagodzeniu. Skoro ból informuje nas, że w ciele dzieje się coś złego, to powinniśmy
dążyć do wyodrębnienia tkanki, która wysyła sygnał alarmowy, i do
rozwiązania problemu – dopiero wtedy sygnał alarmowy ucichnie. Jedno jest
pewne: obecnie przyjęty model postępowania nie sprawdza się.
KROK
W TYŁ
Choć przedstawiłem wiele argumentów
przeciwko utrzymaniu obecnego modelu leczenia bólu, przekonałem się, że
pacjenci nie odczytują ich we właściwym kontekście. Chory nie dowiaduje się, co
powoduje jego ból i dlaczego współczesna medycyna mu nie pomoże. Dlatego
posłużę się metaforą, z której często korzystam i która powinna
wszystko wyjaśnić: „ciało jako samochód”.
Wyobraźmy sobie samochód zaparkowany na
ulicy. Z jakiegoś powodu postanowiłem zmasakrować drzwi wielkim młotem
i spuścić powietrze z opon. Następnie wsiadłem do środka
i uruchomiłem silnik, ale samochód nie rusza.
Zdezorientowany dzwonię do kolegi. Ten
uważnie ogląda samochód, po czym stwierdza: „Wiem, co jest nie tak. Masz
wklęsłe drzwi – widać to jak na dłoni. Zrobię zdjęcie i udowodnię ci, że
to prawda”.
Ale
jego wyjaśnienie nie ma sensu. Samochód ze zniszczonymi drzwiami też powinien
pojechać, bo uszkodzenie nie ma związku z układem jezdnym. Zwróćmy uwagę,
że silnik chodzi, ale samochód nie rusza. To mogłoby sugerować, że problem
stanowią koła i wystarczy je napompować. Fakt, karoserii trochę się
oberwało, ale to nie uszkodzone drzwi były problemem. W tym przykładzie
wgniecione drzwi to przepuklina, stenoza, artretyzm albo rozerwana łąkotka,
wychwycone przez lekarza na prześwietleniu. To, że znaleźliśmy zniekształcenie
strukturalne, nie oznacza, że to właśnie ono odpowiada za objawy. Zrozumienie
symptomów ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia przyczyny.
Doszukiwanie się problemu w drzwiach
jest jak analizowanie zniekształceń strukturalnych. Stanowczo zbyt wielu
pacjentów trafiło do mnie po chirurgicznej „blacharce drzwi”, kiedy przekonali
się, że samochód nadal nie chce ruszyć z miejsca. To bez sensu. Co nam
zatem pozostaje?